2021 年 2 月 28 日 10 时 20 分，乳山山水水泥有限公司变压器室在进行设备算帐守护时，一人遭逢电击，经急救无效殒命，直接经济损失 120 万元。

2020 年 3 月 1 日，凭据《中华人民共和国安全出产法》、《出产安全变乱汇报和调查处置条例》、《山东省出产安全变乱汇报和调查处置法子》的划定，市当局成立了由市应急治理局、公安局、总工会、市电业公司、育黎镇当局组成的乳山山水水泥有限公司“2.28”通常触电变乱调查组（以下简称变乱调查组），发展变乱调查工作。现将变乱调查情况汇报如下：

一、 变乱产生单元及设备概况

（一）乳山山水水泥有限公司

乳山山水水泥有限公司为山东山水集团有限公司全资子

公司，类型：有限责任公司（非天然人投资或控股的法人独资）,住所：乳山市育黎镇曹家村北，法定代表人：司树敏，

注册本钱：伍佰万元整，成立日期：2005 年 11 月 17 日，经营领域：水泥及水泥制品的出产、销售（有效期限以许可证为准）。

（二）变乱产生变压器情况

设 备 名 称 ： 有 载 调 压 电 力 变 压 器 ， 型 号 规 格 ：SZ11-3150/35，出厂编号：200335，出产厂家：河南铜牛变压器有限公司，额定容量：3150KVA，额定电压：35/10.5KV，额定电流：51.96/173.21A，分接领域：35±3X2.5%KV，《变压器产品合格证》、《有载调压电力变压器尝试告》等手续齐全。

二、变乱产生经过和变乱接济情况

2021 年 2 月 28 日上午乳山水水泥有限公司机电车间主任徐朋国（持高、低压电工证）铺排对高压（大于 1KV 属于高压电气设备）变压器室进行算帐守护工作。10 时左右徐朋国与万常河（死者，机电主管）到 35KV 配电室给变压器断电后，便铺排万常河、刘德波、宋振 、丁磊（四人均持有低压电工证）到变压器室进行算帐守护工作，其自己便在变压器室表期待。约 10 时 20 分在变压器东侧算帐尘埃的宋振看到北侧接地夹有电火花，因而立即向在变压器顶部面朝南进行守护工作的机电主管万常河汇报，万常河看了一眼说“可能接地夹没接好”，随后便下来处置，瞬间被电击倒。

宋振看到后，顿时跑出去喊“万师傅被电了，从速救人”，在变压器顶部进行守护工作的刘德波和在门口排除卫生的丁磊也一起跑了出去。而后徐国朋、刘德波、丁磊去配电室穿戴了绝缘鞋和绝缘手套，宋振找了一根木棍，四人合力将万常河给救了出来。此使佚在变压器室东侧 2 号磨机房查抄施工的安全数主管宋延清发现后，顿时让王国富拨打了 120急救电话，又给公司辅导电话汇报，并迅速赶从前和徐朋国、刘德波、宋振、丁磊一路对万常河进行急救，公司有关掌管人也实时赶到变乱现场。约 10 时 40 分 120 急救车赶到，随车医生迅速对万常河进行了急救，无显著好转，便将其立即送往市人民医院进行急救。12 时 07 分，万常河经乳山市人民医院全力急救无效，颁发殒命。

三、人员伤亡情况和经济损失

人员伤亡情况：1 人殒命。死者：万常河，午极镇辉湛村人。直接经济损失：120 万元。

四、变乱产生的原因和变乱性质

变乱调查组凭据现场勘测、查阅有关资料、提取有关证据、调查问问有关当事人和综合分析，查了然变乱产生的经过、原因、经济损失，认定了变乱性质和责任。以为发滋变乱的原因有以下几个方面：

（一）直接原因

乳山山水水泥有限公司机电主管万常河，安全意识淡薄，未把握高压电气设备操作技术，在对高压变电器室进行算帐守护前，未按划定给变压器做到全数断电，仅 1#主变停电，2#主变（35/0.4）仍处于运行状态，1#主变室内风机低压电源未断开，经 2#主变低压侧接待电源，1#主变风机电源电缆带电；风机电源电缆绝缘破损，与 1#主变表壳接触，造成 1#主变表壳带电，且进行算帐守护时未进行验电；未按划定穿戴绝缘鞋及绝缘手套等安全防护设备，对可能产生的危险成分意识不及，不足自我；ひ馐，导致变乱产生。

（二）间接原因

乳山山水水泥有限公司安全出产主体责任落实不到位，安全治理存在缝隙，现场治理人员履职尽责不到位，未监督作业人员按操作规程进行操作；未监督作业人员按划定穿戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护设备；对从业人员进行的安全出产教育和培训不到位，未把握必要的安全出产知识，不熟悉本岗位的安全操作规程和安全操作技术；特种作业人员未依照国度有关划定经专门的安全作业培训，获得相应资质，上岗作业；出产安全变乱隐患排查治理工作发展不到位，未实时发现并排除变乱隐患。

（三）变乱性质

经调查认定，乳山山水水泥有限公司“2.28” 通常触电变乱是一路出产安全责任变乱。

五、对变乱有关责任人员及责任单元的处置建议

（一）万常河，乳山山水水泥有限公司机电主管，安全意识淡薄，不具备高压电气设备操作技术，在对高压变压器进行算帐守护前，未按操作规程给变压器做到彻底断电，未进行验电便起头进行算帐守护工作；未按划定穿戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护设备，对可能产生的危险成分意识不及，不足自我；ひ馐，导致变乱产生，对变乱的产生负有直接责任，鉴于其已在变乱中殒命，不再查究其责任。

（二） 乳山山水水泥有限公司，安全出产主体责任落实不到位，安全治理存在缝隙，在对变压器室进行算帐守护时，现场治理人员推广职责不到位，未监督作业人员严格执行安全操作规程，未督促作业人员按划定佩带绝缘鞋、绝缘手套等安全防护设备；对从业人员进行的安全出产教育和培训不到位，作业人员未把握必要的安全出产知识，不熟悉本岗位的安全操作规程和安全操作技术，对作业场所和工作岗位存在的危险成分意识不及；特种作业人员未依照国度有关划定经专门的安全作业培训，获得相应资质，上岗作业；出产安全变乱隐患排查治理工作发展不到位，未实时发现并排除变乱隐患，对变乱产生负有重要责任，建议由乳山市应急治理局凭据《中华人民共和国安全出产法》第一百零九条第（一）项（产生通常变乱的，处二十万以上五十万以下的？睿ⅰ渡蕉“踩霾姓处罚自由裁量基准》的划定，赐与行政处罚。

（三）司树敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全出产的第一责任人，对本单元的安全出产责任全面掌管，未督促安全出产治理造度和安全操作规程的有效落实；对公司进行的安全出产教育和培训执行情况监督不到位；未当真督促、查抄本单元的安全出产工作，实时发现并解除出产安全变乱隐患，对变乱产生负有辅导责任，建议由乳山市应急治理局凭据《中华人民共和安全出产法》第九十二条第（一）项（产生通常变乱的，处上一年年收入百分之三十的？睿┑幕，赐与行政处罚。（四）徐朋国，乳山山水水泥有限公司机电车间主任，推广安全治理职责不到位，未监督作业人员严格执行安全操作规程，未督促作业人员按划定佩带绝缘鞋、绝缘手套等安全防护设备，对变乱的产生负有责任，建议由乳山山水有限公司凭据公司关划定予以处置，处置了局自作出决定之日起10 日内报乳山市应急治理局登记。

六、防备措施和建议

针对这起变乱露出的凸起问题，为深刻汲取变乱教训，进一步加强出产经营单元安全出产工作，有效防备类似变乱沉复产生，提出如下措施建议：乳山山水水泥有限公司要依照《中华人民共和国安全出产法》、《山东省安全出产条例》和《山东省出产经营单元安全出产主体责任划定》蹬仔关司法律规划定，进一步落实安全出产主体责任，成立健全本单元安全出产责任造、规范安全出产治理；造订全面详细的安全出产教育和培训打算，对从业人员当真组织进行安全出产教育培训，切实提高从业人员的操作技术、安全意识和自我防护能力；监督从业人员按划定佩带劳动防护用品；严格落实出产安全变乱隐患排查治理造度，实时发现并解除变乱隐患；在全公司发展一次全面的安全出产大查抄，确保安全出产责任造、规章造度、操作规程和安全措施切实落到实处，提高变乱防备能力，杜绝类似变乱的产生，并向乳山市人民当局作出深刻查抄。

乳山山水水泥有限公司“2.28”通常触电变乱调查组

2021 年 3 月 5 日