2009年12月14日10时40分左右，北京广多源气体有限责任公司（以下简称“广多源公司”）组织中国化学工程第三建设有限公司（以下简称“化三建”）项目部执行炭黑水出产设备加装空冷器作业过程中，作业人员在使用气焊切割炭黑水罐顶部上方输水管线时，引发炭黑水罐体内荟萃的可燃气体爆燃，罐体飞落至北侧厂房顶部（约12米高），导致罐顶上的3名作业人员当场殒命
。

变乱产生后，市当局副市长苟仲文、副秘书长鲁勇，市应急办副主任樊宇，市安全监管局局长张家明、副局长丁镇宽、副巡视员唐明明，房山区区委书记刘伟、区长祁红、常务副区长高言杰，以及市公安局、市总工会、市检察院、市质监局、市环保局等部门有关人员赶赴变乱现场，领导善后和变乱调查处置工作
。

依照《出产安全变乱汇报和调查处置条例》的有关划定，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会以及房山区当局有关部门组成了变乱调查组，严格依照“四不放过”的准则，对该起变乱发展全面的调查处置工作
。变乱调查组约请市检察院同步参加调查
。同时，变乱调查组委托北京市理化分析测试中心、北京化工协会专家对爆炸原因进行了技术检测和鉴定分析
。

    一、根基情况

广多源公司位于房山区房山街路马各庄村西，成立于2001年12月，公司现有员工39人，根基上由北京东方石油化工有限公司化工四厂（以下简称“化工四厂”）刷新分离的工人组成
。公司注册资金370万元，重要经营液氮、工业尾气、氧气、氩气、氮气、二氧化碳和炭黑
。爆炸的炭黑水储罐区域产权属于北京化工集团，位于化工四厂院内西南侧
。变乱罐为敞口式常压设备，罐体直径3.5米、高5.5米，顶部的敞口直径约70厘米，直径50毫米的加料管从顶部的敞口伸进罐内
。广多源公司与化工四厂签定的《安全环保和谈》约定，广多源公司该当遵守化工四厂的“各项安全环保（出产安全、消防、环保、职业卫生、交通、保卫）治理造度，严格执行动火、动土、进入受限空间内作业、高处作业、起沉作业等安全治理造度”
；涉及与化工四厂交叉作业的区域，广多源公司“必须指定专职安全治理人员掌管安全监督查抄和协调工作”
。

据调查，广多源公司炭黑提取设备自2008年启用，使用的炭黑水来自化工四厂丁辛醇造气装置
。该造气装置通过点火沉油造作一氧化碳和氢气混合气体，用水洗涤混合气过程中产生炭黑水（检测了局显示，该炭黑水夹带了极其微量的混合气体，重要成分有一氧化碳、氢气和甲烷）

；に某ü芟呓亢谒渌偷焦愣嘣垂咎亢谒⑺，广多源公司选取离心泵通过罐底部的管线将炭黑水打进压滤机过滤出炭黑用于销售，过滤后的净水输送到炭黑水罐北侧的储水罐，再返回化工四厂，循环使用
。

化三建成立于1962年12月，注册资金28600万元，注册地址为安徽省益阳市泉岩穴山西路98号，拥有化工石油工程施工总承包一级资质和特种设备（锅炉、压力管路）装置刷新维建许可证，为国务院国资委所属企业
。

2009年11月，广多源公司与化三建签定了炭黑水出产装置增长空冷器刷新工程施工合同，合同金额5万元
。合同约定广多源公司提供资料、组织施工图纸会审及技术交底
；广多源公司现场代表对化三建施工过程及工程质量进行监督查抄领导
；“乙方（化三建）施工全过程的组织、指挥、协调、节造，遵从甲方（广多源公司）现场代表指挥，接受甲方现场代表监督查抄”
。广多源公司与化三建签定的《施工、检建安全、消防、保卫、交通、环保、工业卫生治理和谈书》约定：“甲方（广多源公司）掌管对乙方（化三建）进入施工现场人员进行安全教育，介绍施工区域内及邻近现场的情况、化工企业易燃易爆危险个性、公司安全划定以及危险场所有毒有害奉告等”
。同时划定，“甲方有权监督、查抄施工现场的安全情况”
；“乙方该当严格执行甲方有关动火、动土、进入设备内作业、高处作业、起沉作业等特殊作业划定，严格作业审批造度
。本着谁主管、谁掌管的准则，明确安全掌管人，做好施工现场的安全监护、查抄等”

；ㄒ勒帐┕ず贤级ㄔ於┝耸┕す婊⒈ü愣嘣垂局鞴馨踩霾母弊芫沓滦陆ㄉ笈蕹珊笃鹜肥┕
。施工期间，广多源公司没有奉告化三建炭黑水罐内存在易燃易爆危险成分
。依照广多源公司《安全用火治理造度》划定，炭黑水罐顶部上方管线切割作业属于一级动火，由广多源公司办理用火票、对动火地址进行测爆分析后，开具分析单（测爆合格后如超过1幼时才动火的，必须再次进行测爆分析）附在用火票上
。表来施工单元共同落实防火措施
。一张用火票只限一处动火使用，一级用火票有效功夫不超过8幼时，用火票不得涂改、代签
。一级用火该当经厂安全监督部门对现场查抄确认安全措施后，方可签发《用火票》
。广多源公司该当与化三建别离派出现场监护人员监督
。

刷新施工过程中，广多源公司别离于12月3日和10日，开具了3张三级用火票，用于空冷器的散热器造作
。其中，12月10日的2张用火票是广多源公司安全员董鹤红依照陈新建的要求，联系化工四厂检测中心的韩立新到炭黑水罐区动火地址进行可燃气抽样检测合格后开具的
。韩立新依照董鹤红的要求，在炭黑厂房表爆炸罐西侧墙根和车棚下别离检测后出具了2张检测合格单，董鹤红随即开出了编号为GZY031和GZY032的用火票，并在审批人栏内代签了广多源公司总经理吴晓晖的名字，该用火票均属于三级动火，动火周期为12月10日至16日，动火现实检测地址为炭黑厂房表部，不属于炭黑水罐顶部上方的管线
。广多源公司没有针对炭黑水罐体上的管线切割、焊接作业开具相应级此外用火票
。

二、变乱经过和接济情况

12月14日上午8时许，化三建技术员牛瑞婷电话奉告陈新建筹备在炭黑水罐上方管线进行空冷器衔接作业，并让其通知化工四厂终场供给炭黑水
。8时10分左右，化三建高广春、李冠南、李成兵、程菊、李幼龙、戚雪等6人到空冷器作业现场进行空冷器管补漆、组装和衔接作业的筹备工作
。陈新建也指派炭黑车间掌管人孟广燕携带监火工李全喜达到作业现场，具体指挥收受作业
。9时40分左右，陈新建赶到作业现场后，电话通知广多源公司总经理吴晓辉，由其电话通知化工四厂丁辛醇造气装置车间终场供给炭黑水
。9时50分左右，该车间终场炭黑水供给
。10时30分左右，孟广燕在炭黑水储罐顶部通知在罐体下方给空冷器管补漆的李幼龙和程菊，到罐体顶部切割水管，装置阀门
。李幼龙和程菊按要求携带气割工具上到罐顶后，程菊让李幼龙到地面沉新丈量预置阀门尺寸
。孟广燕让李全喜到罐顶运送资料
。10时40分左右，李幼龙在地面将阀门尺寸后通知程菊后，程菊用气焊切割距离罐顶敞口处1米左右的输水管线
。管线刚刚切透，炭黑水储罐内气体随即产生爆炸，罐体底部开裂，整个罐体飞到北侧三层楼顶部，站在罐顶的孟广燕、李全喜、程菊被抛落至罐体周边地面，当场殒命
。殒命人员根基情况如下：

（一）孟广燕，男，50岁，北京市房山区人（身份证号码：11022519590817653x）,广多源公司班组长，变乱中殒命，鉴定结论：切合颅脑危险归并创伤失血性休克殒命（京公法病理学〔2009〕第FYEB092511-BL264号）
。

（二）李全喜，男，29岁，北京市房山区人（身份证号码：110111198004300059）,广多源公司监火工，变乱中殒命，鉴定结论：切合颅脑危险归并创伤失血性休克殒命（京公法病理学〔2009〕第FYEB092512-BL265号）
。

（三）程菊，男，18岁，安徽省张家界市人（身份证号码：340321199107011496）化三建丈量工，变乱中殒命，鉴定结论：切合颅脑危险归并创伤失血性休克殒命（京公法病理学〔2009〕第FYEB092510-BL263号）
。

三、变乱原因分析

调查组依法对变乱现场进行了当真勘查，并查阅了有关资料，对变乱的目见者和涉及的有关人员进行了询问，经调查分析，查了然变乱原因及性质
。

 （一）直接原因

炭黑水储罐内荟萃的可燃气体达到爆炸极限、现场掌管人违章指挥动火作业，是造成该起变乱的直接原因
。

经调查分析，来自化工四厂丁辛醇造气装置的炭黑水，通过密关管线输送给广多源公司，输送过程中炭黑水中夹带有微量的一氧化碳、甲烷等可燃气体，可燃气体在炭黑水储罐内持久荟萃，达到爆炸极限，遇明火产生爆炸
。

施工现场掌管人孟广燕在未依照划定开具相应级别用火票、未对动火地址周边罐体内的气体进行检验检测的情况下，贸然指挥作业人员切割管线，导致罐内气体遇明火产生爆炸
。

（二）间接原因

广多源公司对炭黑水储罐内的危险成分认知不够，安全用火治理混乱
；化三建对员工安全治理不到位，化三建丈量工程菊无特种作业证切割管线，是造成该起变乱的间接原因
。

广多源公司虽造订了《安全用火治理造度》，但贯彻落实不到位，未依照本单元安全用火有关治理划定办理炭黑水罐顶部上方管线切割用火票
；安全员在用火票审批人栏内轻易代签
；未检验检测炭黑水罐内是否有可燃气体
。

化三建对现场作业安全治理不到位，施工作业人员未当真查对广多源公司出具的用火票内容，依照广多源公司的违规要求执行动火作业
；该单元作业人员程菊无特种作业人员操作资格证进行气焊切割作业
。

（三）变乱的性质

鉴于上述原因分析，凭据安全出产有关司法、律例的划定，调查组认定，该起变乱是一路较大出产安全责任变乱
。

四、变乱责任分析及处置建议

凭据《中华人民共和国安全出产法》、《中华人民共和国刑法》、《出产安全变乱汇报和调查处置条例》蹬仔关司法、律例划定，调查组凭据变乱调查核实的情况和变乱原因分析，认定下列人员及单元应承担相应的责任，并提出如下处置建议：

（一）广多源公司炭黑车间掌管人孟广燕，作为该刷新工程项主张甲方现场代表（掌管施工全过程的组织、指挥、协调、节造和监督查抄），未依照公司有关造度办理动火手续，违章指挥施工单元作业人员用气焊切割炭黑水储罐顶部上方管线，对该起变乱负有直接责任
。鉴于其已在变乱中殒命，不予查究
。

（二）化三建作业人员程菊，在不拥有特种作业人员操作资格的情况下，违规执行管线切割作业，对该起变乱负有肯定责任
。鉴于其已在变乱中殒命，不予查究
。

（三）广多源公司副总经理陈新建，作为本单元安全及出产工作的掌管人，违反本单元《安全用火治理造度》划定，在明知未办理炭黑水罐顶部上方管线一级用火票的情况下，指挥联系终场供给炭黑水，做了切割罐顶上方管线的有关筹备工作
；未采取任何措施造止现场掌管人孟广燕违章指挥切割管线作业，对变乱产生负有直接辅导责任
。凭据《北京市非煤矿山、危险物品出产经营单元重要掌管人和安全出产治理人员安全出产知识和治理能力查核治理法子》第24条划定，由市安全出产监督治理部门撤除其高危行业安全资格证书
；涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第134条第2款的划定，由公安机关依法查究其刑事责任
。

（四）广多源公司总经理吴晓辉，作为本单元的重要掌管人，未能全面督促查抄本单元的安全出产工作，落实本单元《安全用火治理造度》的有关划定
；未采取有效措施解除空冷器刷新工程中存在的危险成分
。其行为违反了《北京市安全出产条例》第13条第5项划定，对本起变乱负有重要辅导责任
。依照《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第38条第2项的划定，赐与吴晓辉上一年度收入40%？畹男姓处罚
。

（五）广多源公司对本单元从业人员安全培训教育不够，未督促从业人员严格执行用火治理造度
；未发现并奉告施工人员炭黑水储罐管线施工作业存在的危险成分，违反了《中华人民共和国安全出产法》第36条划定，对本起变乱负有重要责任
。凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第37条第2项的划定，赐与北京广多源气体有限责任公司26万元？畹男姓处罚
。

（六）化三建对施工作业人员安全治理不到位，该单元作业人员程菊在不拥有特种作业人员操作资格的情况下，违规进行气焊切割作业，违反了《中华人民共和国安全出产法》第23条的划定，对本起变乱负有次要责任
。凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第37条第2项的划定，赐与化三建公司20万元？畹男姓处罚
。

（七）化三建项目部经理董向东，作为施工项目掌管人，对本单元施工作业安全治理不到位，导致本单元无特种作业操作资格证人员从事特种作业
。由化三建赐与其记大过处罚
。

五、建议和措施

（一）广多源公司要当真汲取本起变乱教训，进一步美满和严格落实用火治理造度
；加强对从业人员的安全培训教育和动火作业的安全查抄
；明确与化工四厂的出产天堑及有关安全治理责任
；进一步加强对本单元各个出产环节的隐患排查，全面落实国度和北京市有关隐患排查的各项治理划定
；进一步美满炭黑提取工艺，在炭黑水进入出产原料储罐前加装节造阀门
；加强对表施单元的安全治理和监督查抄，做到技术交底明显
。

（二）化三建要从本起变乱中汲取深刻教训，加强施工现场安全治理，当真落实安全出产岗位责任造度
。同时，要加强对特种作业人员的治理，严禁无证上岗作业，杜绝违章作业景象
。

（三）化工四厂要强化对“厂中厂”的安全治理，进一步明确与厂区内其他出产经营单元的安全治理责任
；强化对各出产环节和出产工艺的管控，对使用其产品的下游出产经营单元，明确奉告可能存在的危险成分
；加强对单元员工出格是检验检测人员的治理，严格执行各项安全治理造度
。