2021年4月12日8时10分许，位于惠城区汝湖镇的丽江市元亨环保产业有限公司惠城分公司产生一路亡人变乱，造成1人殒命，直接经济损失100万元。

接到变乱信息汇报后，区委、区当局重要辅导高度器沉并作出批示，区当局分管辅导立即指派区应急治理局组织人员赶赴现场发展应急措置工作，汝湖镇当局蹬仔关单元掌管人也赶赴现场依照职责分工发展工作，并责令该公司立即终场出产作业，全面排查整改安全隐患。

凭据《中华人民共和国安全出产法》和《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）的有关划定，经惠城区人民当局批复赞成，于2021年4月24日成立了惠城区汝湖镇“4·12”亡人变乱调查组（以下简称“变乱调查组”），由区当局办公室副主任翟长沙任组长，成员由区公安分局、区应急治理局、区总工会、汝湖镇当局等单元派员参与，并礼聘有关方面专家参加变乱调查工作。

变乱调查组对峙“科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注沉实效”和“四不放过”准则，依照变乱调查的有关划定和法式当真发展变乱调查工作，通过查阅资料、现场勘验、技术检测、分析论证查了然变乱产生经过、原因，认定了变乱性质和责任，并针对变乱原因及露出出来的问题，提出了变乱防备措施建议。

一、变乱根基情况

（一）变乱产生单元概况

丽江市元亨环保产业有限公司惠城分公司（以下简称元亨公司），统一社会信誉代码：91441302MA53BCPX0X，类型：有限责任公司分公司（天然人投资或控股），经营场所：西安市惠城区汝湖镇仍北村火凤凰（厂房），掌管人：宋某和，现实掌管人：尹某和，成立日期：2019年06月03日，交易期限：持久，经营领域：从事上级法人经营领域内委托的不含前置审批许可的有关经营项目。   

（二）变乱作业场所设备根基情况

元亨公司重要从事玻镁板出产、销售，出产车间二楼搅拌平台有两台YX1700型号的搅拌机，出产厂家为商洛空港经济区跃兴机械厂，2#搅拌机（变乱搅拌机）整机沉量约1430KG，表形尺寸：长3700*宽1030*高1500（mm），主轴转速：40r/min，料斗容积：1.7立方，电机型号：15KW-4J。

 　　二、变乱产生经过及接济善后措置情况

（一）变乱产生经过

2021年4月12日8时许，元亨公司工人付某茂和江某成、李某三人先后来到公司二楼搅拌平台筹备开工，其中，李某在2#搅拌机下方的出料斗内使用冲击钻算帐搅拌废料，江某成在二楼搅拌平台搬运木糠，付某茂进入2#搅拌机搅拌桶内使用铁锤算帐残渣。8时10分许，江某成搬运木糠时，听到2#搅拌机有运行声音后，就将2#搅拌机的电源节造柜电源关关，这时，李某算帐完出料斗内的残渣，从出料斗上来筹备算帐2#搅拌机的搅拌桶时，发现付某茂躺在搅拌桶内，搅拌机口有血迹，两人立即向公司汇报这一情况，并立即报“110”、“120”，经120救护人员垂危机救无效后确认付某茂殒命。

（二）变乱伤亡情况

1.人员伤亡情况

变乱造成元亨公司一名工人殒命：付某茂，男，汉族，49岁，贵州省遵义市人，系元亨公司工人。凭据广东省西安市惠城区公安司法鉴定中心出具的《居民殒命医学证明（揣度）书》显示，殒命原由于：呼吸衰竭。

2.直接经济损失情况

凭据《企业职工伤亡变乱经济损失统计尺度》等尺度和划定统计，鉴定造成直接经济损失100万元。

（三）变乱应急措置情况

2021年4月12日8时10分许，元亨公司员工付某茂对搅拌机进行算帐作业时，被搅拌机桨叶绞伤，工友发现后立即拨打“110”、“120”报警。

08时30分，汝湖镇当局应急办、司法所、劳动所、仍图社区工作人员达到现场确认后，就变乱产生情况通过电话首报区应急治理局及有关部门，同时向汝湖镇党委当局、主管辅导、分管辅导及有关部门掌管人汇报，重要辅导立即作出批示，指派分管辅导携带有关部门前往现场并迅速启动了《惠城区汝湖镇出产安全变乱应急预案》；

09时40分，汝湖镇当局重要辅导、分管辅导立即携带应急办、法律队等部门人员第一功夫赶赴现；

09时50分，汝湖镇当局法律人员对变乱场所重要部位进行了现场查封；

10时25分，汝湖镇党委当局核实情况后，立即书面向区委区当局总值班室汇报了变乱情况；

惠城区应急治理局接到变乱汇报后，实时向区委区当局总值班室和市应急治理局值班室书面汇报变乱情况，同时立即组织有关人员赶赴变乱现场发展应急措置工作，责令元亨公司立即终场出产作业，现场做好借鉴防护措施，全面排查整改安全隐患。

（四）变乱善后处置情况

变乱产生后，元亨公司积极与死者眷属沟通协商，双方就善后赔偿事宜达成一致定见并签定了《和谈书》，目前死者遗体已经火葬，死者眷属已返回原籍，变乱善后工作得到了妥善处置，没有出现由此引发的社会不不造成分。

（五）变乱应急措置评估

经评估，惠城区汝湖镇“4·12”亡人变乱产生后，各单元信息接管与信息流转通顺，有关职能部门协调联动情况优良。汝湖镇当局信息颁布管控到位有效，对舆情的管控作了预防和铺排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，变乱信息措置切当。

三、变乱有关调查情况

（一）变乱现场勘查和测试分析情况

1.元亨公司出产车间二楼搅拌平台有两台统一型号的混合搅拌机。2#搅拌机正常工作时，开启电气节造柜电源开关后，可由手动开关节造搅拌机的启动和转向。手动开关在中央90度时，搅拌机终场运行；手动开关旋转到0度和180度时，搅拌机启动运行，正转或者回转。

 

2.经专家现场勘测，2#搅拌机的手动开关老化或受损，导致手动开关松动，档位不显著，与另一台搅拌机的手动开关显著分歧。经现场对比测试，1#搅拌机手动开关只能停顿在0度90度和180度的地位，变乱搅拌机的手动开关旋转时能够肆意角度摆动，能够终场在0度到180度中央的任何地位，在搅拌机受较大冲击或振动时，可能产生位移，以至搅拌机产活泼弹。

3.经专家现场测试，将2#搅拌机正回转开关别离置于中央地位（终场位90度）和介于正回转的中央地位（45度和135度），让元亨公司工人使用铁锹和铁棒敲击搅拌机机体，仿照搅拌机工作时的震荡情况，在这次测试中，未见手动开关因振动移位。

4.经询问相识，变乱产生时，李某在出料斗使用冲击钻算帐搅拌废料，付某茂在搅拌机内使用铁锤算帐残渣，上述行为会产生显著振动，现场测试了局不能排除因振动导致变乱搅拌机手动开关产生位移的可能性。

（二）其他有关情况

经向元亨公司员工进行询问相识，涉事设备2#搅拌机在变乱产生之前就已经存在手动开关接触器频仍产生故障、手动开关松动等问题，且2#搅拌机曾出现过手动开关失灵，搅拌机不会终场运行的情况以及搅拌机因振动导致手动开关位移至启动档位，搅拌机自行启动运行的情况，2#搅拌机持久存在设备带病作业隐患。

（三）公安部门调查情况

经过走访相识，公安部门对付某茂的殒命排除他杀。

四、变乱原因及性质

依照出产安全变乱调查处置“四不放过”准则，为进一步查明变乱的原因、性质和类型，变乱调查组进行了大量的调查问问取证工作，组织有关专业技术人员对变乱现场进行了具体的勘查，网络和把握了大量的第一手资料，查清了变乱原因和性质。

（一）变乱原因

1.直接原因

经调查人员现场勘验、调查取证和专家勘查分析，认定造成变乱的直接原由于：付某茂安全意识淡薄，违规作业，在未关关搅拌机电气节造柜电源的情况下，冒险进入搅拌机内部进行算帐作业，由于算帐过程中使用工具产生的振动等成分引起松动的手动开关产生位移，导致搅拌机运行，继而被搅拌机桨叶绞伤致死，是造成变乱的直接原因。

2.间接原因

元亨公司未依法落实企业安全出产主体责任，掌管人宋某和未能在岗履职，尹某和掌管公司日常治理工作，是公司现实掌管人，其落实重要掌管人安全出产治理职责不到位，安全出产责任造不健全，安全出产治理造度形同虚设，未按划定进行落实，未造订搅拌机安全操作规程，未组织从业人员进行安全出产“三级”教育培训，未监督从业人员严格执行本单元的安全规章造度，车间现场未张贴安全操作规程，未发展日常查抄和变乱隐患排查，未实时解除2#搅拌机手动开关松动的隐患，对机械设备持久带病运行以及人员持久违章作业视而不论，对出产现场安全治理不到位，有关人员在进行作业时，没有悬挂“维建作业，不容合闸”警示标志，未铺排专业人员采取措施；のＯ涨蚰谌嗽，未实时发现、造止员工违章行为，作业人员忽视安全划定，违章操作。

（二）变乱性质

经变乱调查组调查认定，惠城区汝湖镇“4·12”亡人变乱是一路通常出产安全责任变乱。

五、有关当部门门履职情况

汝湖镇应急办是汝湖镇当局掌管工贸安全监管的部门，2020年，汝湖应急办依照《汝湖镇2020年度安全出产监督查抄工作打算铺排表》要求，实现了2020年度安全出产监督查抄法律工作，2021年，汝湖应急办假造了《汝湖镇2021年度安全出产监督查抄打算表》。

元亨公司于2019年11月投入运行，受新冠肺炎疫情影响，2020岁首，元亨公司处于间歇性开工状态，元亨公司与永泰消防公司在一个厂区内。2019年12月27日和2020年1月9日，汝湖应急办对丽江市恭安永泰消防科技有限公司西安分公司（永泰消防公司）进行查抄和复查时，汝湖应急办均未发现辖区内的新建企业元亨公司，一向未将元亨公司纳入监管领域，未将元亨公司列入2020年度和2021年度查抄对象，变乱产生前，汝湖应急办未对元亨公司进行查抄。

六、变乱责任认定及处置建议

（一）建议免于查究责任人员

付某茂自身安全意识淡薄，违规作业，在未关关搅拌机电气节造柜电源的情况下，冒险进入搅拌机内部进行算帐作业，对变乱产生负有重要责任。鉴于付某茂已在变乱中已殒命，建议不再查究其责任。

（二）建议赐与行政处罚的责任单元和责任人员

1.元亨公司未依法落实企业安全出产主体责任，安全出产责任造不健全，对变乱产生负有责任。建议由惠城区应急治理局依法对元亨公司进行行政处罚。

2.宋某和，元亨公司掌管人，持久未在岗履职，对本单元安全出产工作督促、查抄不到位，未实时解除出产安全变乱隐患，对变乱产生负有辅导责任，建议由惠城区应急治理局依法对宋某和进行行政处罚。

（三）建议公安机关作进一措施查处置人员

尹某和，作为元亨公司现实掌管人，掌管元亨公司安全出产日常治理工作，推广重要掌管人安全出产治理职责不到位，对机械设备持久带病运行以及员工持久违章作业视而不论的行为，建议由惠城区公安分局依法进一措施查处置。

（四）对有关人员的处置建议

黄某，男，汝湖镇应急办安全出产组组长，日常查抄不够详细，业务水平不高，推广安全出产工作职责不够到位，建议责成其向汝湖镇人民当局作出深刻查抄，并向全镇传递，达到举一反三的教育成效。

七、变乱的重要教训

这起变乱反映了元亨公司未严格落实安全出产主体责任，企业掌管人没有牢固设置安全出产理想，持久未在岗履职，沉业务轻安全，对企业安全出产情况不把握、不相识。元亨公司安全治理责任落实不到位，安全出产规章造度、安全操作规程不健全，安全出产教育培训和日常隐患排查工作流于大局，对员工的违章行为未能实时排查发现，最终导致变乱的产生，教训极其深刻。

八、变乱防备措施建议

（一）加强企业安全出产意识。各出产经营单元及其重要掌管人，要把习近平总书记关于“发展决不能以就义人的性命为价值，作为一条不成逾越的红线”的沉要批示落到实处，当真汲取这次变乱教训，举一反三，切实从思想上汲取教训，从行动上警钟长鸣，依照“一线三排”的要求，深刻发展风险隐患排查治理工作，切实把风险隐患扑灭在萌芽之中。

（二）严格落实企业安全出产主体责任。各出产经营单元要严格依照安全出产司法律规有关要求，成立健全安全出产责任造，成立和美满安全出产规章造度和安全操作规程，要加强对从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全意识，教育和督促从业人员严格执行安全出产规章造度和安全操作规程，切实提高从业人员安全操作技术，加强作业人员、作业场所和工作岗位危险成分奉告、防备和应急措施，提高从业人员的变乱防备和自我；つ芰；加强作业现场的安全治理，采取技术、治理措施，实时排查、发现、整改解除出产安全变乱隐患，坚定不容违规违章作业行为。

（三）加强现场治理。各出产经营单元应加强作业现场安全治理，做好现场安全监管工作，采取技术、治理措施，实时排查、发现、整改解除出产安全变乱隐患，坚定杜绝违章作业行为，做到发现一处整改一处。

（四）严格落实属地治理职责。各镇、街路处事处要进一步加强辖区内安全出产工作，加大安全出产查抄工作力度，提高监管能力，出格是一线工作人员，要当真进建安全出产司法律规、安全治理知识，提高履职能力，自觉推广安全监管职责，督促企业落实安全出产主体责任，造订并美满安全出产规章造度和操作规程，加大对企业安全教育培训的查抄力度，加强企业关键部位、危险作业场所的监督查抄；要大力发展变乱警示教育活动，加大司法律规和安全出产知识的宣传力度，拓展安全宣布道育渠路，细化安全宣布道育知识，加强安全宣传实用性，提升全民安全防备意识。 

 

惠城区汝湖镇“4·12”亡人变乱调查组

 2021年6月8日