2018年12月26日，北京交通大学市政与环境工程尝试室产生爆炸点火，变乱造成 3 人殒命
。 依照市委、市当局辅导批示心灵，凭据《中华人民共和国突发事务应对法》蹬仔关司法、律例，市当局成立了由市 应急治理局、市公安局、市教委、市人力社保局、市总会、 市消防总队和海淀区当局组成的变乱调查组，并约请市纪委市监委同步参加变乱调查处置工作
。

变乱调查组依照“科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注 沉实效”和“四不放过”的准则，通过现场勘验、检测鉴定、 调查取证、仿照尝试，并委托化工、爆炸、刑侦、火警调查 有关领域专家组成专家组进行深刻分析和反复论证，查了然 变乱产生的经过和原因，认定了变乱性质和责任，并提出了 对有关责任人员和单元的处置建议及变乱防备和整改措施
。 现将有关情况汇报如下：

一、变乱根基情况

（一）变乱现场情况

变乱现场位于北京交通大学东校区东教 2 号楼
。该构筑 为砖混结构，中央两层构筑为市政与环境工程尝试室（以下 简称“环境尝试室”），器材两侧三层构筑为电教教室（内部 与环境尝试室不连通）

；肪吵⑹允乙徊阌晌飨蚨炒挝型室、综合尝试室（西南侧与模型室连通）、微生物尝试室、药品室、大型仪器平台
；二层由西向东别离为水质工程学Ⅱ、 水质工程学Ⅰ、流体力学、环境监测尝试室
；一层南侧设有5个南向出入口
；一、二层由东、西两个楼梯间衔接
；一层模型室和综合尝试室南墙表码放9个集装箱
。

 

（二）事发项目情况

事发项目为北京交通大学垃圾渗滤液污水处置横向科 研项目，由北京交通大学所属北京交大创新科技中心和北京 京华清源环？萍加邢薰竞献鞣⒄，主张是造作垃圾渗滤 液硝化载体
。该项目由北京交通大学土木构筑工程学院市政 与环境工程系教授李德生申请立项，经学堂核准，并由李德 生掌管执行
。

2018年11月至12月期间，李德生与北京京华清源环保 科技有限公司签定技术合作和谈
；北京交大创新科技中心和 北京京华清源环？萍加邢薰厩┒ㄏ酆贤，约定15天

内造作2立方米垃圾渗滤液硝化载体
。北京京华清源环？技有限公司依照与李德生的约定，从河南新乡县京华镁业有 限公司采办30桶镁粉(1吨、易造爆危险化学品），并通过互联网采办项目所需的搅拌机（饲料搅拌机）
。李德生从天 津市同鑫化工厂采办了项目所需的6桶磷酸（0.21吨、危险化学品）和6袋过硫酸钠（0.2吨、危险化学品）以及其他资料
。

垃圾渗滤液硝化载体造作流程分为两步：第一步，通过搅拌镁粉和磷酸反映，天生镁与磷酸镁的混合物
；第二步，在镁与磷酸镁的混合物内参与镍粉等其他化学物质天生胶状物，并将胶状物造成圆形颗粒后晾干
。

（三）尝试室和危险化学品治理情况

1.尝试室治理情况 北京交通大学对校内尝试室尝试学堂、学院、尝试室三级治理，学堂层级的治理部门为国资处、保卫处、科技处等
； 学堂设立尝试室安全工作辅导幼组，辅导幼组办公室设在国 资处
。发滋变乱的环境尝试室从属于北京交通大学土木构筑 工程学院，学院层级治理部门为土木构筑工程学院尝试中心，日常具体治理为环境尝试室
。

2.危险化学品治理情况北京交通大学保卫处是学堂安全工作的主管部门，掌管

各学院危险化学品、易造爆危险化学品等购臵（赠予）申请 的审批、报批，以及尝试室危险化学品的入口治理
；国资处 掌管监管尝试室危险化学品、易造爆危险化学品的贮存、领

用及使用的安全治理情况
；科技处掌管对涉及危险化学品等危险成分科研项目风险评估
；学院掌管本院尝试室危险化学 品、易造爆危险化学品等危险物品的购臵、贮存、使用与处 臵的日常治理
。事发前，李德生违规将试验所需镁粉、磷酸、过硫酸钠等危险化学品存放在一层模型室和综合尝试室，且未按划定向学院登记
。

事发后经核查，土木构筑工程学院登记科研用危险化学品现有存量为160.09升和30.23公斤，未登记易造爆危险化学品
；登记本科讲授用危险化学品现有存量43.5升和8.68公斤，未登记易造爆危险化学品
。

二、变乱经过及抢险接济情况

（一）变乱产生经过

2018年2月至11月期间，李德生先后发展垃圾渗滤液硝化载体有关试验50余次
。11月30日，事发项目所用镁粉 运送至环境尝试室，存坊踞酆铣⑹允椅鞅辈
；12月14日， 磷酸和过硫酸钠运送至环境尝试室，存放于模型室东北侧
；12月17日，搅拌机被运送至环境尝试室，放臵于模型室北侧中部
。

12月23日12时18分至17时23分，李德生携带刘某辉、刘某轶、胡某翠等7名学生在模型室地面上，对镁粉和磷酸进行搅拌反映，未达到试验主张
。

12月24日14时09分至18时22分，李德生携带上述7名学生尝试使用搅拌机对镁粉和磷酸进行搅拌，天生了镁与磷酸镁的混合物
。因第一次搅拌过程中搅拌机料斗内镁粉粉尘向表彰出，李德生铺排学生用尝试室工作服封盖搅拌机顶部活动盖板处缝隙
。当天亏损约3至4桶（每桶约33公斤）镁粉
。

12月25日12时42分至18时02分，李德生携带其中6名学生将24日天生的混合物参与其他化学成分混合后，造成圆形颗粒，并放臵在一层综合尝试室尝试台上晾干
。其间，两桶镁粉被搬运至模型室
。

12月26日上午9时许，刘某辉、刘某轶、胡某翠等6名学生依照李德生铺排陆续进入尝试室，筹备沉复 24日下午的操作
。经视频监控录像反映：当日9时27分45秒，刘某辉、刘某轶、胡某翠进入一层模型室
；9时33分21秒，模型室内出现强烈闪光
；9时33分25秒，模型室内再次出现强烈闪光，并伴有大量火焰，随即视频监控中断
。

变乱产生后，爆炸及爆炸引发的点火造成一层模型室、 综合尝试室和二层水质工程学Ⅰ、Ⅱ尝试室受损
。其中，一 层模型室受损水平最沉
。模型室表（南侧）邻近放臵的集装 箱均分歧水平过火
。

（二）变乱接济措置情况

2018 年 12 月 26 日 9 时 33 分，市消防总队 119 指挥中

心接到北京交通大学东校区东教 2号楼产生爆炸动怒的报警
。报警人称现场尝试室内有镁粉等物质，并有人员被困
。 119指挥中心接警后，共召集11个消防接济站、38 辆消防 车、280 余名指战员赶赴现场处臵
。

9 时43分，西直门、双榆树消防站先后参与
。经窥伺，尝试室爆炸动怒并引燃室内物品，现场有3名学生失联，实验室内存放大量镁粉
。现场指挥员第一功夫组织两个搜救组 别离从器材两侧楼梯间出入口进入构筑内搜救被困人员，并 成立两个灭火组设臵
；ふ蟮囟陆爻⑹允移鞑牧讲嗍嬲够 势
。9时50分，搜救组在模型室与综合尝试室衔接门东侧约 1至 2米处发现第一具尸体，抬到西侧楼梯间
。随后，陆续 在模型室的中央部位发现第二具尸体，在模型室与综合尝试 室衔接门西侧约1米处发现第三具尸体
。

接济过程中，尝试室内存放的镁粉等化学品陆续产生爆 炸，现场指挥部进行安全评估后，下达了搜救组人员全数撤 出的号令
。同时，在尝试室南北两侧各设臵4个
；ふ蟮， 使用沙土、压缩空气干泡沫对尝试室内部进行灭火降温，并在表围节造火势向二楼舒展
。11时45分，现场排除复燃复 爆危险后，接济人员进入构筑内部发展搜索算帐，抬出三具 尸体移交医疗部门，并用沙土、压缩空气干泡沫算帐现场残 火
。18时，现场算帐结束，双榆树消防站留守现场护理，其 余消防接济力量返回
。

（三）殒命人员情况

1.刘某辉，男，28 岁，山东人，北京交通大学 2016 级 博士生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定切合烧死（鉴定书 编号：2018BL0114）
。

2.刘某轶，女，30 岁，河北人，北京交通大学 2014 级 博士生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定切合烧死（鉴定书 编号：2018BL0115）
。

3.胡某翠，女，24岁，山东人，北京交通大学 2016 级硕士生，经北京市公安司法鉴定中心鉴定切合烧死（鉴定书 编号：2018BL0116）
。

三、变乱原因分析

（一）直接原因

1.排除报答有意成分 公安机关对涉事有关人员和各类矛盾的情况进行了全面排查，并对死者周边亲友、教员、同学进行了走访，结合 变乱现场勘查、有关视频资料分析，以及尸检汇报、爆炸燃 烧形成痕迹等，排除了报答有意纵火和造作爆炸案件的嫌疑
。

2.确定爆炸中心位臵 经勘查，爆炸现场位于一层模型室，该房间器材长12.5米、南北宽8.5米、高3.9米
。变乱产生后，模型室内东北部（距东墙4.7米、距北墙2.9米）发现一台金属材质搅拌机，其料斗装置于金属架上
。搅拌机料斗顶部的活动盖板呈 鼓起状，抛落于搅拌机东侧地面，出料口上方料斗表壁有明 显物质喷溅和灼烧痕迹
。搅拌机料斗顶部的活动盖板与固定 盖板衔接的金属铰链被爆炸冲击波拉断
。上述情况批注：爆炸中心位于搅拌机处，爆炸首先产生于搅拌机料斗内
。

3.爆炸物质分析通过理论分析和尝试验证，磷酸与镁粉混合会产生剧烈反映并开释出大量氢气和热量
。氢气属于易燃易爆气体，爆 炸极限领域为4%至76%（V/V），最幼点火能0.02mJ，爆炸火焰温度超过1400℃
。

因搅拌、反映过程中只有部门镁粉参加反映，料斗内仍渣滓大量镁粉
。镁粉属于爆炸性金属粉尘，遇点火源会产生爆炸，爆炸火焰温度超过2000℃
。

据模型室视频监控录像显示，9时33分21秒至25秒之 间室内出现两次强光
；第一次强光光线色彩发白，切合氢气爆炸特点
；第二次强光光线色彩泛红，切合镁粉爆炸特点
。 综上所述，爆炸物质是搅拌机料斗内的氢气和镁粉
。

4.点火源分析经勘查，料斗内转轴盖片通过螺栓与转轴固定，搅拌机转轴旋转时，转轴盖片随转轴同步旋转，并与固定的转轴护筒（以上均为铁质资料）接触产生较剧烈摩擦
。运行一按时间后，转轴盖片上形成较深沟槽，沟槽形成的间隙可使转轴盖片与转轴护筒之间产生碰撞，摩擦与碰撞产生的火花引发搅拌机内氢气产生爆炸
。

5.爆炸过程分析搅拌过程中，搅拌机料斗内上部形成了氢气、镁粉、空气的气固两相混合区
；料斗下部形成了镁粉、磷酸镁、氧化 镁（镁与水反映产品）等物质的混合物搅拌区
。

转轴盖片与护筒摩擦、碰撞产生的火花，点燃了料斗内 上部氢气和空气的混合物并产生爆炸（第一次爆炸），爆炸 冲击波超压作用到搅拌机上部盖板，使活动盖板的铰链被拉 断，并使活动盖板向东侧飞出
。同时，冲击波将搅拌机料斗 内的镁粉裹挟到搅拌机上方空间，形成镁粉粉尘云并产生爆炸（第二次爆炸）
。爆炸产生的冲击波和高温火焰迅速向搅

拌机周围传布，并引燃其他可燃物
。 专家组对提取的物证、书证、证人证言、鉴定结论、勘验笔录、视频资料进行系统分析和深刻钻研，结合爆炸点火 仿照了局，确认变乱直接原由于：在使用搅拌机对镁粉和磷 酸搅拌、反映过程中，料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金 属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸，继而引发镁粉粉尘云爆 炸，爆炸引起周边镁粉和其他可燃物点火，造成现场3名学生烧死
。

（二）间接原因

违规发展试验、冒险作业
；违规采办、违法贮存危险化 学品
；对尝试室和科研项目安全治理不到位是导致本起变乱 的间接原因
。

一是事发科研项目掌管人违规试验、作业
；违规采办、违法贮存危险化学品
；违反《北京交通大学尝试室技术安全 治理法子》等划定，未采取有效安全防护措施
；未奉告试验 的危险性，明知危险仍冒险作业
。事发尝试室治理人员未落实校内尝试室有关治理造度
；未有效推广尝试室安全巡视职责，未有效造止事发项目掌管人违规使用尝试室，未发现违 法贮存的危险化学品
。

二是北京交通大学土木构筑工程学院对尝试室安全工作器沉水平不够
；未发现违规采办、违法贮存易造爆危险化学品的行为
；未对申报的横向科研项目发展风险评估
；未按学堂要求发展尝试室安全自查
；在事发尝试室主任岗位空缺期间，未按划定铺排尝试室安全责任人并进行必要培训
。土木构筑工程学院下设的尝试中心未按划定发展尝试室安全查抄、对尝试室存放的危险化学品底数不清，报送失实
；对违规使用讲授尝试室发展试验的行为，未实时检验、有效造止并上报
。

三是北京交通大学未能成立有效的尝试室安全常态化监管机造
；未发现事发科研项目掌管人违规采办危险化学品，并运送至校内的行为
；对土木构筑工程学院采办、贮存、使用危险化学品、易造爆危险化学品情况底数不清、监管不到位
；尝试室日常安全治理责任落实不到位，未能通过查抄发现土木构筑工程学院有关违规行为
；未对事发科研项目开展安全风险评估
；未落实《教育部 2017 年尝试室安全现场 查抄发现问题整改通知书》有关要求
。

（三）变乱性质

鉴于上述原因分析，变乱调查组认定，本起变乱是一路责任变乱
。

四、变乱责任分析及处置建议

凭据变乱原因调查，凭据有关司法律规划定，对变乱有 关责任人员和责任单元进行变乱责任认定，并提出如下处置 定见：

（一）建议查究刑事责任的人员

1.李德生作为事发科研项目掌管人，违规使用讲授尝试 室
；违规使用未经登记的校表设备
；违规采办、违法贮存危 险化学品
；违反《北京交通大学尝试室技术安全治理法子》

等划定，未采取有效的安全防护措施
；未奉告参加造作垃圾渗滤液硝化载体人员所使用化学原料的配比和危险性，未到现场领导学生造作，明知危险仍冒险作业，对变乱产生负有 直接责任
。由公安机关立案窥伺，依法查究其刑事责任
。

2.张琼作为事发尝试室治理人员，未落实《北京交通大 学土木工程尝试中心尝试室安全治理规范》等尝试室治理造度
；未有效推广尝试室安全巡视职责，未有效造止李德生违 规使用尝试室，未发现违法贮存的危险化学品，对变乱产生 负有直收受理责任
。由公安机关立案窥伺，依法查究其刑事责任
。

（二）赐与问责处置的人员和单元

1.曹国永，中共党员，现任北京交通大学党委书记，对建设安然校园器沉不够，落实尝试室安全“党政同责”不 力，专题钻研尝试室安全少，对师生的安全教育培训不够， 治理上存在宽松软，层层传导压力不够，对变乱产生及造成 的严沉影响负沉要辅导责任
。凭据《中国共产党问责条例》 第七条之划定，赐与其诫勉问责
。

2.宁滨，中共党员，现任北京交通大学党委副书记、校 长，作为学堂尝试室安全工作辅导幼组组长，贯彻执杏注监 督查抄落实教育部有关决策部署不到位
；对教育部 2017年 尝试室安全现场查抄发现的问题督促整改不够，未召开校长 办公会专题钻研部署，整改不详细也没有持续深刻，该整改 的问题迟迟未能得到解决
；2018年10月，学堂成立尝试室安全辅导幼组后至事发时也未主持召开过会议钻研尝试室安全工作
；监督查抄学堂尝试室安全治理造度执行情况力度不够，学堂三级联动的尝试室安全治理系统未落实到位，对变乱产生及造成的严沉影响负沉要辅导责任
。凭据《中华人 民共和国高档教育法（2015 年建改）》第四十一条、《事业 单元工作人员处罚暂行划定》第十七条之划定，赐与其忠告 处罚
。

3.关忠良，中共党员，现任北京交通大学党委常委、副 校长，作为学堂尝试室安全工作辅导幼组副组长，协助校长掌管尝试室安全治理工作，分管国有资产治理工作，联系土 木构筑工程学院，对建设安然校园器沉不够，贯彻执杏注监督查抄落实教育部有关决策部署不到位，对教育部 2017 年 尝试室安全现场查抄发现的问题整改不到位;未能有效成立 常态化监管机造，层层传导压力不够，尝试室安全责任系统 落实不到位，尝试室安全治理造度监督执行和警示力度不 够，未能实时梗塞治理缝隙;对个别单元违规使用尝试室、 私下采办并贮存使用易造爆危险化学品等问题失职失责，对变乱产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单位工作人员处罚暂行划定》第十七条之划定，赐与其记过处分
。

4.杨培飞，中共党员，现任北京交通大学国资处处长，对学堂尝试室贮存及使用的危险化学品、易造爆危险品监管不到位，对学堂现实存放危险化学品底数不清，对日常治理 中发现土建学院尝试室治理方面存在的问题，跟踪整改力度不够，造度落实不到位，对变乱产生及造成的严沉影响负主要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行划定》第十

七条之划定，赐与其记过处罚
。

  5.荆涛，现任北京交通大学科技处处长，未美满科研项目事前安全风险评估造度，对李德生横向科研项目未进行任何安全风险评估，在不相识项主张情况下即核准立项，对事故产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行划定》第十七条之划定，赐与其记过处罚
。

6.丁鹏玉，中共党员，现任北京交通大学保卫处（部） 长，推广危险化学品、易造爆危险化学品监管、查抄职责不 力，未能实时发现并预防镁粉、磷酸等物品进入学堂，对事 故产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元 工作人员处罚暂行划定》第十七条之划定，赐与其记过处罚
。

7.马强，中共党员，现任北京交通大学土木构筑工程学 院党委书记，作为学院尝试室安全工作的第一责任人，对实 验室安全工作器沉不够，组织辅导不力，落实学堂尝试室安 全有关划定不到位，对变乱产生及造成的严沉影响负重要领 导责任
。凭据《中国共产党纪律处罚条例》第一百二十一条 之划定，赐与其党内严沉忠告处罚
。

8.张顶立，中共党员，现任北京交通大学土木构筑工程 学院院长，对尝试室安全器沉水平不够，组织辅导不力，落 实学堂尝试室安全的有关划定不到位，对变乱产生及造成的 严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂 行划定》第十七条之划定，赐与其记过处罚
。

9.陈立宏，现任北京交通大学土木构筑工程学院副院长，作为学院尝试室安全工作辅导幼组组长，分管学院尝试室安全工作，严沉失职，对学堂要肄业院进行的岁末岁首安 全大查抄，既不向院长、院党委书记汇报，又不组织发展检查，对李德生的横向科研项目未发展安全风险评估、安全状况评价，对尝试室、尝试中心的各项查抄流于大局，对变乱产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行划定》第十七条之划定，赐与其降低岗位等级处罚
；凭据学堂有关划定，按法式免去其行政职务
。

10.周长东，中共党员，现任北京交通大学土木构筑工 程学院尝试中心主任，未依照学院要求发展安全查抄工作， 对环境尝试室贮存、使用危险化学品情况不相识
；执行尝试 室安全日常查抄造度流于大局，未通过放哨发现安全隐患
； 在原尝试室主任出国后，未实时提请学院录用代理主任，致使环境尝试室安全责任人持久空缺
；未对一时掌管尝试室的 人员明确责任、进行安全培训，对变乱产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行划定》 第十七条之划定，赐与其降低岗位等级处罚
。

11.陈曦，现任北京交通大学土木构筑工程学院尝试中 心副主任，未按要求到现场发展学院尝试室安全自查，未及 时发现环境尝试室贮存、使用危险化学品的安全隐患，未按 照要求落实尝试室日常查抄造度，对变乱产生及造成的严沉 影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行规 定》第十七条之划定，赐与其降低岗位等级处罚
。

12.姚宏，中共党员，现任北京交通大学土木构筑工程学院市政与环境工程系主任，对李德陌生于治理，对其私下用危险步骤试验及贮存使用危险化学品的情况不明显、不掌握
；在发现李德生违规使用本科讲授尝试室并堆放大量不明物品的情况下，仅要求李德生算帐，未进行现场检验，未询问存放物品属性，未实时上报学院，对变乱产生及造成的严沉影响负重要辅导责任
。凭据《事业单元工作人员处罚暂行 划定》第十七条之划定，赐与其降低岗位等级处罚
。

13.北京交通大学土木构筑工程学院党委，对所属尝试室安全工作器沉不够，落实学堂各项造度划定不力，对学院 教员李德生违规使用尝试室、贮存使用易造爆危险化学品等 问题失察失管，对变乱产生及造成的严沉影响负全面辅导责任
。凭据《教育部党组贯彻落实〈中国共产党问责条例〉实 施法子（试行）》第十五条之划定，对北京交通大学土木建筑工程学院党委进行问责，责令整改，并在全校领域内传递
。

此表，对于调查中发现的北京京华清源环？萍加邢薰司蹬仔关企业采办、运输危险化学品的违法线索，由公安机 关、交通部门另行立案处置
。

五、变乱整改和防备措施建议

（一）北京交通大学必须牢固设置安全红线意识，深刻 罗致这次变乱教训，全面排查学堂各类安全隐患和安全治理 幽微环节，加强尝试室、科研项目和危险化学品的监督查抄， 采取有针对性的整改措施，着力解决当前存在的凸起问题
。

一是全方位加强尝试室安全治理
。美满尝试室治理造度，实现分级分类治理，加大尝试室基础建设投入
；明确各尝试室发展试验的领域、人员及审批权限，严格落实尝试室使用登记有关造度
；结合尝试室安全治理现实，建设拥有相应专业能力和工作经验的人员掌管尝试室安全治理
。

二是全过程强化科研项目安全治理
。健全学？蒲邢钅安全治理各项措施，成立完整的科研项目安全风险评估体系，对科研项目涉及的安全内容进行内容性审核
；对科研项目试验所需的危险化学品、仪器器材和试验场地进行登记审查，并采取必要的安全防护措施
。

三是全覆盖管控危险化学品
。成立集中统一的危险化学品全过程治理平台，加强对危险化学品采办、运输、贮存、使用治理
；严控校内运输环节，坚定杜绝不具备资质的危险品运输车辆进入校园
；设立切合安全前提的危险化学品贮存 场所，成立危险化学品集中使用造度，端庄查处违规贮存危 险化学品的行为
；发展有针对性的危险化学品安全培训和应 急演练
。

（二）北京地域各高校要深刻汲取变乱教训，举一反三， 当真落实北京通常高校尝试室危险化学品安全治理规范，切 实推广安全治理主体责任，全面发展尝试室安全隐患排查整 改，明的确验室安全治理工作规定，进一步健全和美满安全 治理工作造度，加强人员培训，明确安全治理责任，严格落 实各项安全治理措施，坚定预防此类变乱产生
。

涉及学堂尝试室危险化学品安全治理的教育及其他有 关部门和属地当局，依照工作职责督促学堂使用危险化学品 安全治理主体责任的落实，持续发展学堂尝试室危险化学品安全专项整治，摸清危险化学品底数，加强对涉及学堂尝试室危险化学品、易造爆危险化学品采购、运输、贮存、使用、生活、拔除物处臵的监管，将学堂尝试室危险化学品安全管理纳入安然校园建设
。